TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LA COLITIS ULCEROSA

[Manuel]

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Si bien la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa comparten algunos aspectos epidemiológicos y clínicos, entre ambas enfermedades existen claras diferencias en otros aspectos, como la localización de las lesiones, la afectación del espesor de la pared intestinal y la frecuencia y tipo de aparición de las distintas complicaciones locales. Estas diferencias obligan a una actitud quirúrgica diferente para ambas enfermedades.

El papel de la cirugía en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal está cada vez mejor delimitado. En general, las principales indicaciones del tratamiento quirúrgico, tanto en la colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn, son:

1) la aparición de complicaciones que no se pueden resolver con el tratamiento médico (perforación, hemorragia masiva, abscesos abdominales, etc...)

2) la falta de una buena respuesta al tratamiento médico en los brotes severos de la enfermedad.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LA COLITIS ULCEROSA:

Aproximadamente un 20 % de los pacientes con colitis ulcerosa pueden requerir un tratamiento quirúrgico a lo largo de la evolución de su enfermedad. En estos casos, la cirugía va dirigida a eliminar totalmente la enfermedad, ya que ésta sólo afecta al recto y al colon y consistirá, por lo tanto, en la resección del colon y el recto en su totalidad. El tipo de intervención será diferente dependiendo de si la indicación de la cirugía ha sido urgente o programada y del estado general del paciente.

Indicaciones de la cirugía:

a) Indicaciones programadas:
Fallo del tratamiento médico: En algunas ocasiones, los diferentes tratamientos que se emplean para controlar la enfermedad no son efectivos, y por lo tanto, se necesita recurrir a un tratamiento quierosa es la falta de respuesta al tratamiento médico. rúrgico. De hecho, la causa más frecuente para indicar la cirugía en la colitis ulc.

Retraso del crecimiento en niños: En ocasiones, pacientes jóvenes que están en tratamiento corticoideo contínuo por actividad permanente de la enfermedad, presentan un retraso en el crecimiento, no sólo por la medicación, sino también por los brotes repetidos. En alguno de estos casos, la cirugía puede estar indicada para resolver el problema.

Riesgo de padecer cáncer de colon: En pacientes con una colitis ulcerosa de larga evolución (más de 10 años) y, sobre todo, en aquellos con enfermedad extensa (pancolitis), parece existir un mayor riesgo de padecer cáncer de colon que la población general ya que la mucosa del colon se daña por la inflamación repetida.

A partir de ese tiempo, para la detección y tratamiento precoz de esta complicación, es recomendable la realización periódica de estudios endoscópicos con toma de biopsias para el análisis del tejido inflamado se tengan o no síntomas de la enfermedad. Si en el estudio microscópico de la mucosa se observa un patrón de crecimiento anormal de las células, lo que se le denomina displasia, la cirugía puede estar indicada.

b) Indicaciones urgentes:
Tratamiento de las complicaciones agudas: Otra indicación para la cirugía es el tratamiento de las complicaciones severas de la enfermedad, como la hemorragia importante y el megacolon tóxico (si no responden al tratamiento médico), la perforación del colon y los abscesos abdominales.

Tipos de intervención quirúrgica más frecuentes en la colitis ulcerosa:
Existen diferentes tipos de técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la colitis ulcerosa, pero es el cirujano, especialista de estas técnicas y conocedor de las posibles complicaciones, el que decidirá el tipo de intervención. Hay que tener en cuenta que la cirugía de la colitis ulcerosa va siempre dirigida a eliminar la enfermedad, ya que ésta se encuentra limitada al recto y al colon.

A continuación vamos a mencionar los diferentes tipos de intervención quirúrgica más frecuentes en la colitis ulcerosa.

Colectomía o proctocolectomía total con ileostomía:
Procedimiento: consiste en eliminar el colon enfermo (colectomía) y en algunos casos también el recto (proctocolectomía).

Después, el cirujano crea una abertura (estoma) en el abdomen conectando el íleon a la pared abdominal (ileostomía) para permitir que el contenido intestinal (deposiciones) salga fuera del organismo. Después de la intervención, se necesita la colocación de una bolsa alrededor del estoma para recoger el contenido intestinal.

¿Dónde se coloca el estoma?.

Habitualmente en la parte inferior derecha del abdomen.

Indicaciones: Esta técnica está indicada en pacientes a los que no se les puede realizar la colectomía con anastomosis ileoanal (se explica más adelante), como por ejemplo pacientes con incontinencia fecal, o los que presentan una complicación aguda de la enfermedad que requiere una intervención quirúrgica urgente (perforación, megacolon tóxico, etc...).

[Manuel]

2)

Ileostomía continente:
Es una alternativa quirúrgica (colectomía con ileostomia continente), en la cual se crea una especie de bolsa interna con el íleon terminal (reservorio) que comunica con la pared abdominal por medio de una válvula.

El contenido intestinal (deposición) se acumula en la bolsa y se elimina intermitentemente con un tubo que se introduce a través de la válvula. De todas maneras, esta técnica casi no se utiliza actualmente.


Proctocolectomía y anastomosis ileo-anal con reservorio:
Procedimiento: Con esta técnica, se elimina el colon y recto enfermos (proctocolectomía), conservándose los esfínteres del ano. De esta forma, se crea un "nuevo recto" empalmando el íleon, a forma de bolsa interna (reservorio), con el ano (anastomosis ileo-anal).

El reservorio ileal trata de conseguir: una defecación espontánea, la capacidad de controlar la evacuación como mínimo durante quince minutos, una continencia completa y una frecuencia defecatoria de entre 4-6 deposiciones al día.

Así, con el fin de conseguir estos objetivos, se han diseñado distintas variantes del reservorio ileal (en forma de "S", en forma de "J", en forma de "H" o en forma de "W"). Actualmente el más utilizado es el reservorio en "J".



Ventajas e indicaciones:
Este tipo de intervención es el procedimiento quirúrgico más frecuente para el tratamiento de la colitis ulcerosa. La prinicpal ventaja de esta técnica es que las heces pasan de forma natural a través del ano, sin necesidad de una ileostomía permanente.

Sin embargo, en muchas ocasiones se requiere una ileostomía temporal, para que la zona del reservorio y de la anastomosis ileo-anal puedan curar rápidamente. Unos meses más tarde, una vez comprobado el buen funcionamiento del reservorio ileo-anal, se procederá al cierre de la ileostomía.

Esta técnica no está indicada en pacientes con incontinencia anal o con complicaciones agudas de la colitis ulcerosa.

Complicaciones:
Este tipo de intervención, es una operación quirúrgica mayor que puede dar lugar a complicaciones inmediatas como infecciones o hemorragia aunque las complicaciones graves son poco frecuentes.

En ocasiones, este procedimiento presenta complicaciones a largo plazo, pudiendo aparecer signos inflamatorios del reservorio (reservoritis) a los 10 años de la intervención en el 40% de los casos. La reservoritis se manifiesta con diarrea, sangre en las heces y fiebre, y normalmente se trata con antibióticos.

En raras ocasiones, se puede desarrollar una reservoritis crónica que no responde al tratamiento antibiótico, y en aproximadamente un 1-2% de los casos se debe operar nuevamente, quitar el reservorio y realizar una ileostomía permanente.

A pesar de esto, la calidad de vida con un reservorio es buena, y aproximadamente el 85% de los pacientes son continentes sin necesidad de utilizar medicamentos astringentes.