Mensaje
por liogata » Nov 29, 09, 23:45
ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO
Generalidades
Parece ser que la AR no afecta directamente la fecundidad o fertilidad, sino que está asociada a un menor número de embarazos por razones de orden psicosocial en la planificación de la familia. La incidencia de aborto, el bajo peso al nacer y la prematuridad no representar un problema importante. Existe un incremento en la frecuencia de preeclampsia (28%) y de cesárea (51%) cuando se compara con la población sana.
Mejoría de la enfermedad durante el embarazo
Existe remisión de la enfermedad en 75%. La mejoría comienza durante el 1er trimestre en un 50%, en el 2º en 14% y en el 3º en 6%. Mientras 25% a 30% no mejoran o empeoran. No existe relación con la edad materna, número de embarazos previos, duración de la AR, presencia de factor reumatoide (FR), clase funcional, sexo del feto o peso de la placenta. El comportamiento de la actividad de la enfermedad tiende a repetirse en las gestaciones posteriores.
Recaída de la enfermedad durante el posparto
El 90% de las pacientes que remiten durante el embarazo, padecen una recaída después de la interrupción de la gestación (pérdida fetal, parto o cesárea) si no están protegidas con tratamiento para la AR. Los síntomas reaparecen en la semana 1 y 2 en un 9%, entre la semana 2 y 4 en 17%, entre la 4 y 6 en 27%, entre la 6 y 8 en 12% y después de la semana 8 en 35%. El tiempo de presentación de la recaída no se correlaciona con la lactancia o la aparición de la menstruación.
Cambios humorales habidos en la mujer reumatoide embarazada
El embarazo normal en la mujer sana se asocia a cambios masivos en el sistema inmune y endocrino de la madre, que permiten al feto y a la placenta, sobrevivir frente al medio hostil que representa la inmunidad innata. Estos cambios provocan supresión de ciertas reacciones inflamatorias que explicarían, en teoría, el efecto protector que la gestación ejerce sobre la AR. Otra explicación es que la cantidad de corticoides maternos se eleva durante el embarazo y estos ejercen su acción antiinflamatoria. Sin embargo, estas hormonas caen precipitadamente para el 5º día del posparto, mientras que la recaída de la enfermedad suele sobrevenir después de la 4ª semana del puerperio. Entre los cambios que se llevan a cabo específicamente en la embarazada reumatoide, se enumeran: disminución de IL-10, aumento en los niveles circulantes de receptores solubles TNF y de IL-1Ra. Las pacientes AR que no mejoran durante el embarazo, no muestran este aumento de IL-1Ra. La incompatibilidad entre el feto y la madre referentes a los HLA DRB1, DQA1 y DQB1 también se ha asociado con la remisión inducida por el embarazo.
Dolores articulares durante el embarazo normal
Las artralgias ocurren con frecuencia en la mujer embarazada normal, debido al aumento de peso y a los efectos de la relaxina sobre las articulaciones. En la embarazada sana, la puntación del cuestionario de salud HAQ, aumenta de 0.02 en el 1er trimestre a 0.16 en el 2º y a 0.48 en el 3. De igual manera, la efusión indolora de rodillas es común en la mujer embarazada y hay tendencia a la aparición de la rigidez matutina tan común y significativa en la AR.
TRATAMIENTO
La FDA, ha clasificado los medicamentos utilizados durante el embarazo en diferentes categorías según los efectos nocivos sobre el feto y la madre. Estas categorías son: A (sin daño fetal; con estudios controlados), B (sin daño fetal, pero sin estudios controlados), C (usar si los beneficios justifican el riesgo), D (sólo en casos excepcionales), X (contraindicado). Estas normas deben ser una guía, y será la experiencia del equipo médico y la circunstancia clínica de la paciente lo que determine la conducta definitiva a seguir.
(Aines), analgésicos y aspirina
Los Aines (categoría B), no deben emplearse durante el tercer trimestre (después de la semana 32) ya que pueden prolongar el tiempo de gestación, el trabajo de parto, inducir sangrado intra y posparto, céfalohematoma en el bebé, así como cierre prematuro del ductus arteriosus provocando posteriormente hipertensión pulmonar. El celecoxib, diclofenac, ketororolac y piroxican están clasificados como categoría C. La ingestión en el 3er trimestre de indometacina, ibuprofeno, naproxeno, ketprofeno, nimesulide y priroxican se ha relacionado con disgenesia renal y oligohidramnios. La indometacina también se ha asociado a enterocolitis necrotizante, perforación del ileon, hemorragia intraventricular y quistes cerebrales. La aspirina, a dosis bajas (como antiagregante plaquetario) puede ser utilizada, pero a las dosis convencionales adquiere una categoría D. El uso de Aines al comienzo del embarazo se ha asociado a defectos cardiacos, paladar hendido, abortos espontáneos y gastrosquisis, aunque estas asociaciones no se han logrado confirmar fehacientemente. El acetaminofeno (paracetamol) es inocuo. El celecoxib tiene categoría C. Sobre los otros inhibidores Cox 2, no existe suficiente información. En ratones, parece haber evidencia de que la encima Cox está relacionada con la implantación fetal. Algunos Aines son compatibles con la lactancia pero pueden producir kernicterus, en especial, en presencia de ictericia del recién nacido (desplazan la bilirrubina).
Glucocorticoides
La prednisona (5-10 mg) tiene categoría C. La placenta inactiva gran parte de la prednisona por lo cual ésta resulta inocua para el feto. Los esteroides no son teratogénicos. Los posibles efectos sobre la madre son: retención de líquido, diabetes mellitus, hipertensión, osteonecrosis, osteoporosis e infección. La dexametasona y la betametasona atraviesan la placenta y no deben utilizarse. Sobre el uso del deflazacort en el embarazo, no hay suficiente data.
Metotrexato
Tiene clasificación X por el FDA, y no debe ser utilizada durante el embarazo. Sin embargo, la malformación conocida como síndrome aminopterina–metotrexato, es provocada por el uso de dosis elevadas (malignidad). Se especula que para provocar este síndrome, se requieren dosis mayores de 10 mg/s durante la semana 6 a la 8 después de la concepción. Con las dosis utilizadas en AR existe mucha controversia. La mayoría de las embarazadas que tomaron el medicamento durante el primer trimestre no tuvieron malformaciones congénitas. Se recomienda omitir el tratamiento tres meses antes de la concepción y prescribir ácido fólico. Si el enfermo de AR es el futuro padre, también se aplica esta última regla. El metotrexato se excreta por la leche materna y su uso está contraindicado durante la lactancia.
Leflunomida
Este agente tiene categoría X por parte del FDA por provocar malformaciones congénitas en animales, sin embargo, este mismo efecto no se ha demostrado fehacientemente en humanos, con excepción de un caso de parálisis cerebral y ceguera. La leflunomida, tarda hasta dos años para eliminarse totalmente del organismo, por lo tanto, las mujeres que toman el medicamento y deseen quedar embarazadas deben interrumpir el tratamiento e ingerir colestiramina, 8 gr tres veces al día durante 11 días hasta alcanzar niveles plasmáticos de leflunomida de 0,02 µg/ml. Si no se alcanzan estos niveles se debe continuar administrando la colestiramina. Después de la terapia con colestiramina, la mujer debe esperar por lo menos tres ciclos menstruales antes de intentar la concepción. En las pacientes que queden embarazadas durante el tratamiento, o al poco tiempo de dejar la leflunomida, es posible que la disminución rápida de la concentración del producto con la colestiramina pueda reducir el riesgo para el feto. Igual que para el caso del metotrexato, los padres potenciales, deben descontinuar el medicamento y utilizar colestiramina. La leflunomida aparece en la leche materna y su uso está contraindicado durante la lactancia.
Hidroxicloroquina
Este medicamento (categoría C) no interfiere con la fertilidad y no provoca problemas en el feto. No se ha descrito lesión ocular fetal debido a la ingestión de la droga durante el embarazo o la lactancia. No está contraindicado durante el embarazo a pesar de la clasificación C.
Sulfasalazina
No se ha observado una mayor incidencia de anomalías fetales o de morbilidad perinatal en la descendencia de hombres o mujeres que tomaban el producto en la época de la concepción, o en mujeres que recibieron la droga durante el embarazo. Tiene una clasificación B. Debido a que la sulfasalazina se une a las proteínas en gran medida, puede existir la posibilidad de producir kernicterus (en presencia de ictericia del recién nacido).
Sales de oro
Un estudio reciente no consiguió demostrar toxicidad evidente con el uso de este medicamento (actualmente en desuso) en mujeres embarazadas. Recibe categoría C por el FDA.
Anti TNF
El infliximab, etanercept y adalimumab, reciben la clasificación B por parte del FDA porque no se ha demostrado efectos teratógenos en animales de experimentación. En las múltiples revisiones de “presentación de caso” de pacientes embarazadas que han recibido estos productos, no se ha logrado confirmar daño estructural. No existen suficientes estudios sobre las consecuencias de estos medicamentos en la lactancia.
Otras terapias biológicas
Anakinra, tiene categoría B del FDA porque no se ha demostrado daño en animales. No existen estudios en embarazadas o lactantes humanos. Igual situación ocurre con Abatacept, que recibe la clasificación de categoría C. El rituximab, recibe la clasificación de categoría C. La experiencia en el embarazo es escasa pero prometedora.
PROBLEMAS OBSTÉTRICOS Y QUIRÚRGICOS
En general, la embarazada reumatoide no representa un problema significativo durante el trabajo de parto. El monitoreo de la madre y el niño debe ser el mismo que se emplean rutinariamente en la mujer sana. Sin embargo, el reumatólogo tratante, debe advertir sobre la comorbilidad de la paciente y las posibles complicaciones.
Sequedad de ojos y mucosas
La orden de “nada por vía oral” el día de la cirugía (cesárea), el suministro de oxígeno con poco grado de humedad, la disminución del parpadeo, puede empeorar la sequedad ocular y generar abrasiones en la córnea.
Problemas durante la intubación
La afectación de las temporomandibulares provoca una disminución marcada del orificio bucal. Debido a la artropatía de las cricoaritenoideas o por inflamación de las cuerdas vocales, éstas pueden fijarse en adducción y comprometer la vía aérea, por lo que se recomienda una evaluación laringoscópica previa. Las pacientes con artropatía cervical, ameritan atención especial por la posibilidad de provocarles subluxación atlantoaxial durante la intubación. Pueden requerir collarín cervical para evitar la hiperextensión del cuello o intubación nasotraqueal en vez de la orotraqueal.
Precauciones durante el parto o la cesárea
Las pacientes que presenten marcada limitación de la movilidad de caderas o prótesis de cadera, pueden tener problemas durante el parto vaginal. De igual manera debe tomarse en consideración la deformidad y la limitación de la movilidad de las rodillas. En caso de cirugía, los Aines (no aconsejables durante el tercer trimestre) deben ser suspendidos previamente (se multiplica la media vida del Aine por 4 y el resultado obtenido son los días que deben suspenderse antes de la cirugía). Los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2 (Cox-2) no tienen efecto sobre la plaqueta (sangrado), pero su acción sobre la herida operatoria no ha sido estudiada en humanos. Debido a que la dosis de esteroides utilizada en AR es baja, no se necesita suspender el medicamento y se aconseja la utilización de dosis de estrés de hidrocortisona durante el trabajo de parto o cesárea. No existe contraindicación para algún tipo de anestesia en particular.
Fuente:
.
"A cualquier dolor, paciencia es lo mejor"[/color]
*Consulta siempre a tu médico especialista antes de tomar algún medicamento.
*espondilitis.eu no hace ninguna recomendación, explícita o implícita, sobre fármacos, técnicas, productos, etc... que se citan únicamente con finalidad informativa.