Colitis colágena y linfocítica DEFINICION
La introducción de la colonoscopia en la investigación de las enfermedades del colon, junto con el examen histopatológico de las biopsias obtenidas, ha permitido el reconocimiento de formas «menores» de colitis. Los pacientes con estas enfermedades presentan diarrea acuosa crónica, pero la endoscopia es normal o muestra cambios mínimos, y no existen alteraciones radiológicas. El diagnóstico se fundamenta, pues, en la histología. La terminología de este grupo de enfermedades es, sin embargo, confusa. Mientras que el término «colitis colágena» está bien establecido y aceptado, la otra forma se ha denominado «colitis microscópica», «colitis linfocítica (microscópica)» o «colitis linfocítica».
Recientemente, se ha sugerido la conveniencia de utilizar el término colitis microscópica para describir de forma global a los pacientes con colitis colágena y colitis linfocítica. Así mismo, una revisión reciente propuso utilizar este término para describir no sólo a estos dos tipos de colitis, sino a todos los casos caracterizados por diarrea acuosa crónica con estudios endoscópicos y radiológicos normales, que presentaban cambios microscópicos en el colon. Sin embargo, con esta definición se incluirían bajo este término algunos pacientes con una colonoscopia normal, pero con cambios histológicos sugestivos de colitis ulcerosa o colitis de Crohn, o de colitis por citomegalovirus u otros agentes infecciosos (en pacientes con sida). En este sentido, y tal como se hace en esta revisión, parece más oportuno restringir el término colitis microscópica para describir de forma conjunta a la colitis colágena y a la colitis linfocítica, que por otro lado parecen ser enfermedades relacionadas.
* CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El diagnóstico de la colitis colágena y linfocítica está basado en criterios clínicos, endoscópicos y, fundamentalmente, histológicos.
Criterios clínicos
La sospecha clínica de una colitis microscópica debe realizarse ante pacientes con diarrea acuosa crónica o intermitente. En las descripciones iniciales de la enfermedad se realizaba una extensa batería de pruebas diagnósticas para excluir otras enfermedades. Hoy día, en que la colitis colágena y linfocítica son aceptadas como entidades propias, parece innecesario un estudio tan exhaustivo. Aunque en algunos pacientes puede existir diarrea profusa incluso con deshidratación, esto no es lo habitual y en la mayoría de los casos la diarrea es de características funcionales, es decir, no existe sangre en las heces, el volumen de las heces de 24 h es normal o está poco aumentado, la pérdida de peso es poco habitual y la analítica de rutina es, en general, normal. Por ello, desde un punto de vista clínico, pueden confundirse con un síndrome de intestino irritable.
Criterios endoscópicos
La colonoscopia es normal en alrededor del 80 % de los pacientes con colitis colágena y linfocítica. En el resto se pueden observar alteraciones inespecíficas, en forma de eritema y edema leve de localización focal. La colonoscopia total es necesaria en estos pacientes para descartar otras enfermedades orgánicas y permite la toma de biopsias múltiples del colon.
Criterios histológicos
Los criterios morfológicos comunes para el diagnóstico de la colitis colágena y linfocítica son:
1. Infiltrado inflamatorio crónico en la lámina propia, compuesto fundamentalmente por linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. La presencia de algunos neutrófilos no excluye el diagnóstico, pero no se observan abscesos crípticos ni existe distorsión de la arquitectura glandular.
2. Lesión del epitelio de superficie, con aplanamiento de las células, pérdida de polaridad de los núcleos y vacuolización citoplasmática, pudiendo llegar a desprenderse totalmente el epitelio en algunas zonas.
3. Aumento del número de linfocitos intraepiteliales (normal < 7 por 100 células epiteliales).
El diagnóstico histológico de colitis colágena requiere la presencia adicional de una banda irregular de colágeno inmediatamente por debajo del epitelio de superficie de la mucosa del colon en continuidad con la membrana basal con un grosor igual o mayor a 10 m , que atrapa capilares superficiales y que presenta un borde inferior irregular y desflecado.
Para diagnosticar una colitis linfocítica se requiere que el número de linfocitos intraepiteliales exceda los 20 por 100 células epiteliales y que no exista engrosamiento de la banda colágena subepitelial ( < 10 m ).
* TRATAMIENTO
Algunos pacientes pueden presentar remisiones espontáneas de la diarrea, y otros pueden mejorar con tratamiento sintomático (antidiarreicos y agentes formadores de masa). Deben suprimirse fármacos que podrían ser el origen de la diarrea (AINE, ticlodipina, ranitidina, venotónicos).
Cuando estas medidas fallan se requiere el inicio de un tratamiento específico. Hoy día, aún no se han realizado ensayos clínicos controlados en estas entidades, por lo que el tratamiento es fundamentalmente empírico. En los pacientes que no responden al tratamiento es necesario descartar la existencia concomitante de diarrea inducida por malabsorción de ácidos biliares, enfermedad celíaca o enfermedades del tiroides.
Salicilatos
En la colitis colágena la respuesta a los salicilatos (salazopirina, mesalazina) es de alrededor del 40-60 %, basados en series amplias retrospectivas de pacientes. En la colitis linfocítica este tipo de fármacos se asocia a tasas de respuesta superiores, con cifras del 70 al 90 %. En un número considerable de pacientes, se produce la recurrencia de los síntomas tras suspender estos fármacos, siendo necesario la realización de tratamientos de mantenimiento. De forma empírica se aconseja iniciar el tratamiento con mesalazina a dosis de 3 g/día durante al menos 1 mes. Si el tratamiento es efectivo debería mantenerse durante al menos 3 meses, y en este momento intentar suspenderlo. Si se observa la recurrencia de los síntomas será necesario iniciar un tratamiento de mantenimiento
Corticosteroides
La prednisona (1 mg/kg/día, vía oral) es uno de los tratamientos más efectivos en la colitis colágena. De acuerdo con la literatura, hasta un 80 % de los pacientes responden a este fármaco. Sin embargo, el efecto no es sostenido y la recidiva ocurre de forma precoz tras su retirada. La dosis requerida para mantener la remisión es a menudo inaceptablemente alta, superior a los 20 mg/día.
Recientemente, se ha sugerido que la budesonida (9 mg/día) puede ser también altamente eficaz en la colitis colágena, incluso en pacientes refractarios a la prednisona. En algunos de estos casos se han conseguido remisiones sostenidas, y en otros mantener la remisión clínica a largo plazo con dosis de 3-6 mg/día, con escasos efectos secundarios. Son necesarios estudios controlados para confirmar estos prometedores resultados.
La mayoría de los pacientes con colitis linfocítica responden a tratamientos más seguros que los corticosteroides. En los pacientes refractarios, sin embargo, la prednisona suele ser altamente eficaz.
Colestiramina
La colestiramina se ha utilizado en la colitis microscópica basándose en su efecto quelante de citotoxinas bacterianas y de ácidos biliares. Recientemente, se ha demostrado que un 40-65 % de los pacientes con colitis colágena y linfocítica presentan de forma concomitante malabsorción de ácidos biliares, idiopática o asociada a colecistectomía. En esta situación la colestiramina ha mostrado ser altamente eficaz con tasas de remisión clínica entre el 85 y el 92 %. La dosis inicial de colestiramina recomendada es de 8 g/día que se modificará en función de la respuesta clínica (dosis entre 4 y 12 g/día). En algunos pacientes se puede suspender el fármaco tras unos 3 a 6 meses de tratamiento sin recurrencia de la diarrea; sin embargo, en la mayoría es necesario continuar con colestiramina que se ha mostrado muy eficaz para mantener la remisión en estos pacientes.
Por otro lado, en un estudio reciente se ha administrado colestiramina a pacientes sin malabsorción de ácidos biliares a dosis de hasta 16 g/día, consiguiéndose una respuesta clínica en un 60 % de los pacientes.
Como con los anteriores fármacos, también, en este caso son necesarios estudios controlados que confirmen estos resultados.
Otros fármacos
Diferentes antibióticos (eritromicina, penicilina, metronidazol), la mepacrina y el subsalicilato de bismuto han mostrado ser eficaces en series cortas no controladas de pacientes con colitis colágena. Estos fármacos deberían administrarse cuando los tratamientos previos han fracasado.
* INDICACIONES QUIRURGICAS
En caso de síntomas incapacitantes y refractarios al tratamiento farmacológico, y tras descartar enfermedades asociadas que pueden ser causa de diarrea, podría estar indicado la realización de una derivación quirúrgica del tránsito intestinal mediante una ileostomía o la realización de una proctocolectomía total con ileostomía. Esta indicación debe valorarse individualmente para cada paciente.
* DIAGNOSTICO PRECOZ Y SEGUIMIENTO
La única manera de realizar un diagnóstico precoz en estos pacientes es obtener biopsias múltiples del colon de forma rutinaria en todos los pacientes en que se realiza una colonoscopia para estudio de una diarrea crónica, cuando la mucosa del colon sea macroscópicamente normal o sólo se evidencien cambios inflamatorios mínimos. Recientemente, se ha demostrado que las biopsias del colon transverso son las que presentan mayor rentabilidad diagnóstica, mientras que las biopsias del rectosigma son las que ofrecen un menor rendimiento. En el caso de realizarse una sigmoidoscopia en el diagnóstico diferencial de la diarrea, las biopsias deberían tomarse de la zona más proximal que se consiga visualizar. De todas maneras la toma de biopsias de diferentes tramos del colon en botes separados es de gran ayuda para el patólogo encaminada a realizar un diagnóstico preciso, sobre todo teniendo en cuenta que el grosor de la banda colágena en las colitis colágenas no es uniforme a lo largo de todo el colon y que pueden existir áreas no afectadas.
El curso clínico tras inducir la remisión clínica es benigno, y la mayoría de los pacientes se mantienen asintomáticos a largo plazo. Sin embargo, en una serie reciente, alrededor de un 40 % de los pacientes con colitis colágena presentaron síntomas recurrentes requiriendo tratamiento intermitente, aunque las recidivas fueron poco frecuentes. Sólo un 22 % requirió tratamiento continuado o presentó síntomas persistentes. Por tanto, el tratamiento médico prolongado parece no ser necesario en la mayoría de los pacientes con colitis colágena. Una vez conseguida la remisión clínica, parece apropiado, como ya se ha comentado con anterioridad, intentar la retirada del tratamiento. En la colitis linfocítica el curso clínico tras alcanzar la remisión clínica parece ser más benigno, las recidivas parecen ser muy escasas y con el tiempo pocos pacientes requieren tratamiento de mantenimiento.
* RESUMEN
Basados en la evidencia de que se dispone, se propone la siguiente estrategia terapéutica para el tratamiento de la diarrea en estos pacientes (fig. 35-1). Realizar una prueba para descartar malabsorción de ácidos biliares (test de retención abdominal de 75 Se- homotaurocolato) cuando sea posible e iniciar el tratamiento en función del resultado: con colestiramina si existe malabsorción de ácidos biliares o con mesalazina si no existe. Si la colestiramina fracasa (falta de respuesta a la dosis de 12 g/día tras un mínimo de 10 días de tratamiento) administrar mesalazina (3 g/día durante 1 mes). En casos refractarios a estos tratamientos administrar prednisona 1 mg/kg/día durante 15 días y luego iniciar la pauta decreciente. La budesonida a dosis de 9 mg/día podría ser una buena alternativa a la prednisona con menos efectos secundarios, que puede ser eficaz incluso en pacientes refractarios a la prednisona.
Figura 35-1 Esquema terapéutico de la colitis colágena y linfocítica. *Otros fármacos: budesonida (si no se ha probado con anterioridad), antibióticos, mepacrina, subsalicilato de bismuto.
Esta estrategia terapéutica consigue la remisión clínica en prácticamente el 100 % de los casos. Si el tratamiento con colestiramina o mesalazina es efectivo debería mantenerse durante al menos 3 meses, y en este momento intentar suspenderlo. Si se observa la recurrencia de los síntomas será necesario iniciar un tratamiento de mantenimiento con el mismo fármaco. Tras la remisión clínica inducida con prednisona es aconsejable el tratamiento de mantenimiento con mesalazina que se puede intentar suspender a los 3 meses de su inicio.
Fuente: http://www.aegastro.es/cgi-bin/wdbcgi.e ... t=13021573
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