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Noviembre 2011/Día 30. Salón de actos del Hospital General Universitario de Valencia.

Conferencia sobre las Novedades en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias:

- Artritis Reumatoide

- Espondiloartritis

- Artropatía psoriásica

>Dra. Cristina Campos Fernández.
>Dr. Javier Calvo Catalá. Jefe de Reumatología y Metabolismo Óseo del Consorcio Hospital General de Valencia.

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Novedades en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias:

Artritis Reumatoide, Espondiloartritis y Artropatía psoriásica

 

 

En cuanto a nuevos tratamientos, en general los más novedosos son los fármacos biológicos, que se vienen utilizando en la última década en varias enfermedades. Estos fármacos biológicos, son moléculas, generalmente de naturaleza peptídica, y se obtienen por métodos de biotecnología a partir de células que se cultivan en bancos celulares. Los fármacos biológicos actúan directamente sobre dianas terapéuticas que son importantes en el desarrollo o aparición de la enfermedad, actúan más sobre la base de la enfermedad, sobre la inmunidad, a diferencia de los FAMEs clásicos, los inmunosupresores, que tenían otros mecanismos de acción.

El primer fármaco biológico que se comercializó en España fue el Remicade, el Infliximab y los últimos han sido el Certolizumab y el Simponi, apareciendo otros fármacos durante estos últimos años.

Estos fármacos tienen indicaciones en distintas patologías, como la artritis reumatoide, espondilitis, enfermedades inflamatorias intestinales, psoriásica y también en la psoriasis. En la artritis reumatoide tienen indicación todos los fármacos comentados. En espondiloartritis y artropatía psoriásica tienen indicación de momento en ficha técnica Adalimumab, Etanercept, Infliximab y Golimumab.

                            

¿Cuándo se decide iniciar el tratamiento biológico y cuál utilizar?

En primer lugar el paciente debe tener actividad de la enfermedad. A la hora de elegir el fármaco, hay que basarse en consensos, que se van actualizando periódicamente, o en publicaciones científicas. Normalmente estos fármacos salen indicados para la artritis reumatoide, y después van pasando a las otras indicaciones. Por tanto para la elección del biológico habrá que basarse en la indicación en ficha técnica (según la enfermedad del paciente, la indicación), la situación clínica y las condiciones del paciente, la experiencia del médico y lógicamente consensuar con el paciente.

Los fármacos biológicos normalmente se utilizan cuando ha fallado el FAME, cuando han fallado los tratamientos clásicos. En el caso de artritis reumatoide el consenso es utilizar los biológicos cuando han fallado los FAMEs clásicos (en un 70%-80% de pacientes con artritis reumatoide funcionan bien los FAMEs y no es necesario pasar al tratamiento biológico), y en espondilitis cuando han fallado los antiinflamatorios.

La forma de administración varía, teniendo fármacos subcutáneos y fármacos intravenosos.

En general los fármacos biológicos son seguros, pero ha de llevarse un control estricto del paciente, conjuntamente con el médico de atención primaria. El principal problema relacionado con la seguridad serían las infecciones.

Antes de empezar una terapia biológica, aparte de las analíticas habituales, hay que hacer al paciente placa de tórax y test de tuberculina.

En cuanto a las contraindicaciones, destacar que en el momento de iniciar el tratamiento exista una infección aguda o crónica, embarazo, insuficiencia cardíaca de un grado importante, presencia de tumores, enfermedad desmielinizante o presencia de citopenias.

Una infección activa en el momento de empezar, tanto sistémica como localizada, es una contraindicación para el inicio de la terapia biológica. En los casos de pacientes con infecciones de repetición, que hayan tenido muchos problemas, o por ejemplo una prótesis que haya tenido una infección, no se recomienda iniciar el tratamiento. Si iniciada la terapia es cuando aparece la infección, siempre procurando un diagnóstico y un tratamiento precoz, habría que ver el caso y se podría parar el tratamiento temporalmente para después una vez resuelto este episodio reintroducir la medicación, pero siempre valorando individualmente cada paciente.

Las infecciones que se ven con mayor frecuencia son las urinarias y las respiratorias; y respecto a gérmenes, infecciones por herpes. También hay una relación con comorbilidades (procesos que el paciente tiene ya también), o por ejemplo una artritis reumatoide de muy larga duración, cuando el paciente ha tenido muchos tratamientos, y pueda estar más deteriorado y que tiene por tanto su inmunidad más alterada, siempre habrá más riesgo. También hay que tener en cuenta si el paciente tiene diabetes, dosis altas de corticoides, o que lleven ya tratamientos con otros inmunosupresores. Todo esto puede influir en que aparezcan infecciones.

Cuando empezaron a utilizarse los biológicos, se vio un aumento en la incidencia de tuberculosis, y aparte eran unos patrones poco frecuentes e incluso agresivos, por lo tanto es obligado excluir la presencia de una tuberculosis activa o latente antes de empezar el tratamiento biológico. Si el paciente tiene el Mantoux positivo, se realiza una profilaxis, y pasado un mes aproximadamente se podría iniciar el tratamiento, pero siempre individualizando cada paciente, ya que en alguno se podría tener que descartar que tiene una tuberculosis activa, etc.

En cuanto a los tumores o neoplasias, si existen antecedentes de cáncer, de algún tumor sólido, no estaría totalmente contraindicado el tratamiento biológico, sino que habría también que individualizar. Sí que se recomienda que se deje un margen de por lo menos 5 años desde que el cáncer ha sido tratado y erradicado. Lógicamente también habría que discutirlo con el oncólogo y con el paciente, y valorar el riesgo-beneficio. Cuando si que no se aconseja el tratamiento es a pacientes que hayan tenido enfermedades linfoproliferativas, como linfomas o leucemias, y si apareciera durante el tratamiento, habría que suspenderlo.

- El embarazo. En general no se aconseja el tratamiento biológico durante el embarazo y la lactancia. Lo que no hay son estudios en mujeres embarazadas en tratamiento biológico, pero sí que hay gente recogida que estando en tratamiento se han quedado embarazadas. En principio no han aparecido problemas, ni en los niños ni en las madres. Por lo que en caso de estar en tratamiento y quedarse embarazada, habría que valorar el suspender el tratamiento o continuar con él, siempre valorando el riesgo-beneficio y consensuado con el paciente. Lo que sí se aconseja si se puede es planificar los embarazos en estos casos. Si se desea quedarse embarazada, habría que retirar los FAMEs teratogénicos, como Metrotexato o Araba, e intentar si se puede quedarse embarazada cuando se esté muy bien clínicamente para poder quitar toda la medicación posible.

- Vacunación. Es recomendable vacunar a los pacientes antes de empezar,  con la vacuna del neumococo que se repite cada 5 años y vacunarse de la gripe de forma anual. Lo que no está recomendado es una vez empezada la terapia biológica, vacunarse con vacunas que lleven gérmenes vivos, como las que se ponen cuando se viaja a un país exótico (vacuna de la fiebre amarilla, etc.). En caso de que este viaje fuera preciso hacerlo, se tendría que suspender la medicación con meses de antelación, ya que el tratamiento biológico podría activar los gérmenes que se introducen en estas vacunas.

- Las cirugías. Si es una cirugía importante, como por ejemplo una prótesis, se recomienda suspender la medicación, como mínimo 2 semanas antes y 2 semanas después de la cirugía. Para reintroducir la medicación, habrá que revisar al paciente y valorar, que no haya habido ningún problema, que no exista fiebre, puntos infectados, etc.

Puede haber reacciones cuando se pone el fármaco. Las reacciones agudas, son las que se producen en las primeras 24 horas, y las reacciones tardías son las que se producen entre las 24 horas y los 14 días. Por tanto hasta 14 días después de ponerse el tratamiento puede haber algún problema. Las reacciones más frecuentes en los fármacos subcutáneos son picor en la zona, un poco de edema, alguna pequeña reacción donde se pone la inyección subcutánea. Las reacciones tardías son más generales, pudiendo producirse altralgias, dolores articulares, urticarias, etc. Pueden ser muy variables.

Es muy importante que ante un síntoma de alarma, como por ejemplo si el paciente tiene fiebre, o alguna reacción fuera de lo normal, consultar con el médico de cabecera o el especialista. Ante la duda, es preferible consultar.

- Tratamientos nuevos en osteoporosis. Al igual que en la patología inflamatoria, en las artritis, se están estudiando nuevas dianas, fármacos que actúen sobre distintas moléculas a lo que tenemos ahora. Lo más nuevo que se ha comercializado es el Denosumab. Es también un anticuerpo, que actúa sobre los osteoclastos, siendo un antirresortivo. Está indicado en osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, con riesgo elevado de fracturas y reduce tanto el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera. Es una inyección subcutánea cada 6 meses (los fármacos nuevos van buscando mayor comodidad para el paciente).

- Respecto al lupus, otro fármaco que ha salido nuevo es el Belimumab. Es también un anticuerpo monoclonal. Va a inhibir la supervivencia de las células B, su  diferenciación, etc. Está indicado como tratamiento adyuvante, es decir, junto a los otros tratamientos que se están utilizando en los lupus: antipalúdicos, corticoides u otros inmunosupresores, en pacientes adultos, con lupus activo, con autoanticuerpos positivos y que tengan actividad de la enfermedad. Las precauciones y medidas de seguridad serán similares a las indicadas anteriormente para los otros fármacos biológicos. En pacientes que tienen una afectación importante renal o una afectación importante del sistema nervioso central, no se ha estudiado, por lo tanto no está indicado su uso. Es un tratamiento intravenoso, que se pondría en el hospital de día, cada 4 semanas.

Ya en el turno de preguntas, y respondiendo a consultas de los asistentes, destacar que se expuso que en la mayoría de biológicos la indicación del tratamiento es unido a un FAME, generalmente el Metrotexato o el Araba, y sólo el Tozilizumab está demostrado que solo podría hacer el mismo efecto que con Metrotexato, aunque en la práctica también se dan juntos, ya que se ve que es más útil, van mejor. Sí que hay veces que si funciona el biológico y el enfermo está bien, se quita el Metrotexato, pero de entrada la indicación es darlo asociado al fármaco biológico.

Dra. Cristina Campos Fernández

Dr. Javier Calvo Catalá

Hospital General Universitario de Valencia · Reumatología y Metabolismo Óseo

30/11/2011

Edición, Javier García G.

 

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