ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO

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liogata
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ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO

Mensaje por liogata »

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Embarazo

* El embarazo afecta a cada mujer con artritis de manera diferente. La artritis puede afectar al embarazo en cualquier etapa, desde la concepción hasta las semanas posteriores al nacimiento. La predicción de la evolución del embarazo (mucho menos la evolución de una enfermedad variable durante el embarazo) es imposible. La preocupación más importante es mantener el mejor estado de salud de la madre y el bebé.
* El hecho de tener artritis no significa que no pueda quedar embarazada. Algunas personas se preguntan si el bebé heredará la artritis. Las causas de la mayoría de las formas de artritis se desconocen. Algunas formas tienden a transmitirse en la familia. Aunque existe un vínculo genético en ciertas formas de artritis, la herencia nunca es el único factor que determina si una persona desarrollará artritis. Los factores ambientales, como los virus, también pueden intervenir en el desarrollo de la enfermedad.
* Antes de quedar embarazada, debe tratar de tener su artritis bajo el máximo control posible Esto le ayudará durante y después del embarazo. Debe visitar al médico que la trata por la artritis al igual que al obstetra y posiblemente desee consultar a otros miembros del equipo de profesionales de la salud.
* Algunas mujeres pueden experimentar problemas de fertilidad no asociados a la artritis. Se calcula que una de cada cinco parejas tiene dificultades para concebir, independientemente de cualquier problema de salud conocido. En el caso de la amplia mayoría de las personas con artritis, las probabilidades posiblemente no sean peores.
* Si la fertilidad es un problema, es probable que se deba a los fármacos, antes que a la enfermedad en sí. El fármaco de mayor impacto es la ciclofosfamida (Cytoxan), un inmunosupresor que se administra en casos de enfermedades autoinmunes, incluyendo el lupus con complicaciones por enfermedad del sistema nervioso o enfermedad renal. El Cytoxan puede provocar insuficiencia ovárica, lo que hace que la mujer no sea fértil. Sin embargo, investigaciones recientes demuestran que un fármaco hormonal, leuprolida (Lupron), puede contribuir a reducir el riesgo de esterilidad en mujeres que toman Cytoxan.
* El mejor momento para hablar con su médico sobre vitaminas y suplementos prenatales de ácido fólico (sustancia que contribuye a reducir el riesgo de ciertos defectos congénitos) es antes de quedar embarazada.
* Algunos medicamentos pueden afectar al feto desde los primeros escasos días de gestación. Los efectos de ciertos fármacos pueden permanecer en el cuerpo durante un período de tiempo después de haberlos tomado, de modo que debe trabajar con su médico para disminuir los medicamentos nocivos o para cambiarlos por otros menos riesgosos al menos durante algunos meses antes de intentar quedar embarazada. Además, asegúrese de consultar a su médico sobre si debe o no amamantar a su bebé en caso de estar tomando algún medicamento.

Artritis Reumatoidea

* Los síntomas de la artritis reumatoidea pueden mejorar durante el embarazo. Aproximadamente el 70 por ciento de las mujeres con AR experimentan una mejoría en los síntomas durante el comienzo del segundo trimestre y se extiende a lo largo de unas seis semanas después del parto.

Drogas contraindicadas en el embarazo por que atraviesan la placenta y durante la lactancia porque pasan a la leche materna

Hidroxicloroquina
Sales de oro
D-Penicilamina
Azatioprina
Clorambucil
Metotrexate
Ciclofosfamida
Ciclosporina A

Artritis Reumatoidea

Esta entidad afecta el 1-2% de la población y la relación hombres a mujeres es de 1:3

70 a 90% de los pacientes con artritis reumatoidea mejoran durante el embarazo y esto se repite en embarazos subsiguientes. No se sabe cuantos de los casos con manifestaciones extraarticulares mejoran. Generalmente la mejoría se presenta en el primer trimestre y se sostiene a través del embarazo.

Muy raramente comienza la artritis reumatoidea durante el embarazo. La artritis regresa 3-4 meses después del parto, esta reactivación no se relaciona con la lactancia o la reaparición de la menstruación.

Medicación para la artritis durante el embarazo: no hay medicación completamente segura, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) deben suspenderse en lo posible durante el último mes del embarazo, preferible los de corta duración como el ibuprofeno. La aspirina debe ser suspendida durante el tercer trimestre porque aumenta el riesgo de hemorragia neonatal y porque tiene efecto constrictivo sobre el conducto arterial, resultando en hipertensión pulmonar. Los AINES pueden tener el mismo efecto que la aspirina sobre el ducto arterial.

Corticoesteroides: dosis bajas están permitidas, no tiene problemas teratogénicos; no tienen problemas durante el embarazo (se ha descrito paladar hendido en los animales de experimentación). La prednisolona atraviesa muy poco la placenta (ocho a diez veces menos la concentración en el feto que en la madre). La dexametasona si atraviesa la placenta en un porcentaje alto; por consiguiente el uso de la una y de la otra depende de las circunstancias. Los corticoesteroides constituyen la medicación más segura durante el embarazo.

Dosis de veinte miligramos de prednisolona al día o menos no tiene problemas para la lactancia y las infiltraciones intraarticulares no tienen ningún problema.

Drogas supresoras de artritis reumatoidea (DSAR)

El uso de estas drogas dependen de la necesidad de estas. Es preferible la sulfasalazina no se han descrito con ésta malformaciones fetales. Reduce el conteo espermático. Aún cuando no se han comprobado malformaciones fetales en humanos se prefiere no usar cloroquina, sales de oro o azatioprina.

Las drogas citotóxicas son definitivamente teratogénicas y no se deben usar ni durante el embarazo ni en la lactancia y son: metotrexate, ciclofosfamida, clorambucil, D-penicilamina. Estas drogas deben ser suspendidas tres meses antes de la concepción y también deben ser suspendidas en el cónyuge masculino.

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"A cualquier dolor, paciencia es lo mejor"[/color]
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Re: ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO

Mensaje por liogata »

ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO



Generalidades

Parece ser que la AR no afecta directamente la fecundidad o fertilidad, sino que está asociada a un menor número de embarazos por razones de orden psicosocial en la planificación de la familia. La incidencia de aborto, el bajo peso al nacer y la prematuridad no representar un problema importante. Existe un incremento en la frecuencia de preeclampsia (28%) y de cesárea (51%) cuando se compara con la población sana.


Mejoría de la enfermedad durante el embarazo
Existe remisión de la enfermedad en 75%. La mejoría comienza durante el 1er trimestre en un 50%, en el 2º en 14% y en el 3º en 6%. Mientras 25% a 30% no mejoran o empeoran. No existe relación con la edad materna, número de embarazos previos, duración de la AR, presencia de factor reumatoide (FR), clase funcional, sexo del feto o peso de la placenta. El comportamiento de la actividad de la enfermedad tiende a repetirse en las gestaciones posteriores.


Recaída de la enfermedad durante el posparto
El 90% de las pacientes que remiten durante el embarazo, padecen una recaída después de la interrupción de la gestación (pérdida fetal, parto o cesárea) si no están protegidas con tratamiento para la AR. Los síntomas reaparecen en la semana 1 y 2 en un 9%, entre la semana 2 y 4 en 17%, entre la 4 y 6 en 27%, entre la 6 y 8 en 12% y después de la semana 8 en 35%. El tiempo de presentación de la recaída no se correlaciona con la lactancia o la aparición de la menstruación.


Cambios humorales habidos en la mujer reumatoide embarazada

El embarazo normal en la mujer sana se asocia a cambios masivos en el sistema inmune y endocrino de la madre, que permiten al feto y a la placenta, sobrevivir frente al medio hostil que representa la inmunidad innata. Estos cambios provocan supresión de ciertas reacciones inflamatorias que explicarían, en teoría, el efecto protector que la gestación ejerce sobre la AR. Otra explicación es que la cantidad de corticoides maternos se eleva durante el embarazo y estos ejercen su acción antiinflamatoria. Sin embargo, estas hormonas caen precipitadamente para el 5º día del posparto, mientras que la recaída de la enfermedad suele sobrevenir después de la 4ª semana del puerperio. Entre los cambios que se llevan a cabo específicamente en la embarazada reumatoide, se enumeran: disminución de IL-10, aumento en los niveles circulantes de receptores solubles TNF y de IL-1Ra. Las pacientes AR que no mejoran durante el embarazo, no muestran este aumento de IL-1Ra. La incompatibilidad entre el feto y la madre referentes a los HLA DRB1, DQA1 y DQB1 también se ha asociado con la remisión inducida por el embarazo.


Dolores articulares durante el embarazo normal
Las artralgias ocurren con frecuencia en la mujer embarazada normal, debido al aumento de peso y a los efectos de la relaxina sobre las articulaciones. En la embarazada sana, la puntación del cuestionario de salud HAQ, aumenta de 0.02 en el 1er trimestre a 0.16 en el 2º y a 0.48 en el 3. De igual manera, la efusión indolora de rodillas es común en la mujer embarazada y hay tendencia a la aparición de la rigidez matutina tan común y significativa en la AR.



TRATAMIENTO
La FDA, ha clasificado los medicamentos utilizados durante el embarazo en diferentes categorías según los efectos nocivos sobre el feto y la madre. Estas categorías son: A (sin daño fetal; con estudios controlados), B (sin daño fetal, pero sin estudios controlados), C (usar si los beneficios justifican el riesgo), D (sólo en casos excepcionales), X (contraindicado). Estas normas deben ser una guía, y será la experiencia del equipo médico y la circunstancia clínica de la paciente lo que determine la conducta definitiva a seguir.


(Aines), analgésicos y aspirina
Los Aines (categoría B), no deben emplearse durante el tercer trimestre (después de la semana 32) ya que pueden prolongar el tiempo de gestación, el trabajo de parto, inducir sangrado intra y posparto, céfalohematoma en el bebé, así como cierre prematuro del ductus arteriosus provocando posteriormente hipertensión pulmonar. El celecoxib, diclofenac, ketororolac y piroxican están clasificados como categoría C. La ingestión en el 3er trimestre de indometacina, ibuprofeno, naproxeno, ketprofeno, nimesulide y priroxican se ha relacionado con disgenesia renal y oligohidramnios. La indometacina también se ha asociado a enterocolitis necrotizante, perforación del ileon, hemorragia intraventricular y quistes cerebrales. La aspirina, a dosis bajas (como antiagregante plaquetario) puede ser utilizada, pero a las dosis convencionales adquiere una categoría D. El uso de Aines al comienzo del embarazo se ha asociado a defectos cardiacos, paladar hendido, abortos espontáneos y gastrosquisis, aunque estas asociaciones no se han logrado confirmar fehacientemente. El acetaminofeno (paracetamol) es inocuo. El celecoxib tiene categoría C. Sobre los otros inhibidores Cox 2, no existe suficiente información. En ratones, parece haber evidencia de que la encima Cox está relacionada con la implantación fetal. Algunos Aines son compatibles con la lactancia pero pueden producir kernicterus, en especial, en presencia de ictericia del recién nacido (desplazan la bilirrubina).


Glucocorticoides

La prednisona (5-10 mg) tiene categoría C. La placenta inactiva gran parte de la prednisona por lo cual ésta resulta inocua para el feto. Los esteroides no son teratogénicos. Los posibles efectos sobre la madre son: retención de líquido, diabetes mellitus, hipertensión, osteonecrosis, osteoporosis e infección. La dexametasona y la betametasona atraviesan la placenta y no deben utilizarse. Sobre el uso del deflazacort en el embarazo, no hay suficiente data.


Metotrexato

Tiene clasificación X por el FDA, y no debe ser utilizada durante el embarazo. Sin embargo, la malformación conocida como síndrome aminopterina–metotrexato, es provocada por el uso de dosis elevadas (malignidad). Se especula que para provocar este síndrome, se requieren dosis mayores de 10 mg/s durante la semana 6 a la 8 después de la concepción. Con las dosis utilizadas en AR existe mucha controversia. La mayoría de las embarazadas que tomaron el medicamento durante el primer trimestre no tuvieron malformaciones congénitas. Se recomienda omitir el tratamiento tres meses antes de la concepción y prescribir ácido fólico. Si el enfermo de AR es el futuro padre, también se aplica esta última regla. El metotrexato se excreta por la leche materna y su uso está contraindicado durante la lactancia.


Leflunomida
Este agente tiene categoría X por parte del FDA por provocar malformaciones congénitas en animales, sin embargo, este mismo efecto no se ha demostrado fehacientemente en humanos, con excepción de un caso de parálisis cerebral y ceguera. La leflunomida, tarda hasta dos años para eliminarse totalmente del organismo, por lo tanto, las mujeres que toman el medicamento y deseen quedar embarazadas deben interrumpir el tratamiento e ingerir colestiramina, 8 gr tres veces al día durante 11 días hasta alcanzar niveles plasmáticos de leflunomida de 0,02 µg/ml. Si no se alcanzan estos niveles se debe continuar administrando la colestiramina. Después de la terapia con colestiramina, la mujer debe esperar por lo menos tres ciclos menstruales antes de intentar la concepción. En las pacientes que queden embarazadas durante el tratamiento, o al poco tiempo de dejar la leflunomida, es posible que la disminución rápida de la concentración del producto con la colestiramina pueda reducir el riesgo para el feto. Igual que para el caso del metotrexato, los padres potenciales, deben descontinuar el medicamento y utilizar colestiramina. La leflunomida aparece en la leche materna y su uso está contraindicado durante la lactancia.


Hidroxicloroquina

Este medicamento (categoría C) no interfiere con la fertilidad y no provoca problemas en el feto. No se ha descrito lesión ocular fetal debido a la ingestión de la droga durante el embarazo o la lactancia. No está contraindicado durante el embarazo a pesar de la clasificación C.


Sulfasalazina
No se ha observado una mayor incidencia de anomalías fetales o de morbilidad perinatal en la descendencia de hombres o mujeres que tomaban el producto en la época de la concepción, o en mujeres que recibieron la droga durante el embarazo. Tiene una clasificación B. Debido a que la sulfasalazina se une a las proteínas en gran medida, puede existir la posibilidad de producir kernicterus (en presencia de ictericia del recién nacido).



Sales de oro
Un estudio reciente no consiguió demostrar toxicidad evidente con el uso de este medicamento (actualmente en desuso) en mujeres embarazadas. Recibe categoría C por el FDA.


Anti TNF
El infliximab, etanercept y adalimumab, reciben la clasificación B por parte del FDA porque no se ha demostrado efectos teratógenos en animales de experimentación. En las múltiples revisiones de “presentación de caso” de pacientes embarazadas que han recibido estos productos, no se ha logrado confirmar daño estructural. No existen suficientes estudios sobre las consecuencias de estos medicamentos en la lactancia.


Otras terapias biológicas
Anakinra, tiene categoría B del FDA porque no se ha demostrado daño en animales. No existen estudios en embarazadas o lactantes humanos. Igual situación ocurre con Abatacept, que recibe la clasificación de categoría C. El rituximab, recibe la clasificación de categoría C. La experiencia en el embarazo es escasa pero prometedora.



PROBLEMAS OBSTÉTRICOS Y QUIRÚRGICOS

En general, la embarazada reumatoide no representa un problema significativo durante el trabajo de parto. El monitoreo de la madre y el niño debe ser el mismo que se emplean rutinariamente en la mujer sana. Sin embargo, el reumatólogo tratante, debe advertir sobre la comorbilidad de la paciente y las posibles complicaciones.

Sequedad de ojos y mucosas
La orden de “nada por vía oral” el día de la cirugía (cesárea), el suministro de oxígeno con poco grado de humedad, la disminución del parpadeo, puede empeorar la sequedad ocular y generar abrasiones en la córnea.


Problemas durante la intubación

La afectación de las temporomandibulares provoca una disminución marcada del orificio bucal. Debido a la artropatía de las cricoaritenoideas o por inflamación de las cuerdas vocales, éstas pueden fijarse en adducción y comprometer la vía aérea, por lo que se recomienda una evaluación laringoscópica previa. Las pacientes con artropatía cervical, ameritan atención especial por la posibilidad de provocarles subluxación atlantoaxial durante la intubación. Pueden requerir collarín cervical para evitar la hiperextensión del cuello o intubación nasotraqueal en vez de la orotraqueal.


Precauciones durante el parto o la cesárea
Las pacientes que presenten marcada limitación de la movilidad de caderas o prótesis de cadera, pueden tener problemas durante el parto vaginal. De igual manera debe tomarse en consideración la deformidad y la limitación de la movilidad de las rodillas. En caso de cirugía, los Aines (no aconsejables durante el tercer trimestre) deben ser suspendidos previamente (se multiplica la media vida del Aine por 4 y el resultado obtenido son los días que deben suspenderse antes de la cirugía). Los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2 (Cox-2) no tienen efecto sobre la plaqueta (sangrado), pero su acción sobre la herida operatoria no ha sido estudiada en humanos. Debido a que la dosis de esteroides utilizada en AR es baja, no se necesita suspender el medicamento y se aconseja la utilización de dosis de estrés de hidrocortisona durante el trabajo de parto o cesárea. No existe contraindicación para algún tipo de anestesia en particular.


Fuente:
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Re: ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO

Mensaje por Pilar »

Jueves 13 de mayo de 2010

El embarazo reduce los síntomas de artritis reumatoide


Los cambios hormonales que se registran en este período contribuyen a que las mujeres experimenten una mejoría en su situación a partir del tercer mes de la gestación y hasta el período posparto

Para las mujeres con artritis reumatoide la maternidad puede representar una pausa en su enfermedad, de la que disminuyen los síntomas como resultado de los cambios hormonales.

“Es común que las mujeres que viven con esta enfermedad teman transmitirla a sus hijos, sin embargo la herencia no es un factor único y/o condicionante para desarrollarla”, dice la doctora Susana López López, especialista en Reumatología y presidenta del Colegio Jalisciense de Reumatología, a quien cita un comunicado de los laboratorios Roche. “Se desconocen las causas exactas por las que la artritis reumatoide se manifiesta; los estudios señalan que en estos pacientes una sustancia denominada IL-6 (Interleucina 6), que todos tenemos en el cuerpo, se produce en mayores cantidades causando inflamación y destrucción de las articulaciones, lo cual puede resultar devastador si no se recibe un diagnóstico y tratamiento oportuno”.

Se ha comprobado que más del 75% de las enfermas de artritis reumatoide experimenta mejoría desde el primer trimestre del embarazo hasta el posparto; no obstante, semanas o meses después del nacimiento el 90% tiene una reagudización, lo que le impide desarrollar actividades simples, desde el aseo personal hasta el cuidado del bebé.

Hay terapias que contrarrestan los síntomas y evitan la progresión de la enfermedad, como el Tocilizumab, de Roche, que inhibe la acción de la IL-6 y reduce el impacto y la progresión del padecimiento. Incluso, de acuerdo con los laboratorios, se logra la remisión de la artritis de manera consistente después de tres meses de uso, sin que se presenten factores adversos.

Algunos síntomas de la enfermedad son articulaciones adoloridas e hinchadas en manos, muñecas, codos, rodillas y pies; rigidez en las articulaciones, principalmente durante la mañana o después de períodos prolongados de reposo; dolores musculares, disminución del apetito y, en ocasiones, fiebre.


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