"El 70% de espondilitis refractarias responde a terapias biológicas" Los fármacos biológicos han cambiado radicalmente el abordaje de las espondiloartropatías, a falta aún de conocer mejor los factores predictivos de respuesta al tratamiento o las causas genéticas de estas enfermedades. La última buena nueva es la posible capacidad de estas terapias para detener la progresión de la patología. Fecha de publicación: Domingo, 17 de Junio de 2007
Para Jordi Gratacós, que trabaja en la Unidad de Reumatología del Consorci Hospitalari del Parc Taulli, de Sabadell, la llegada de los tratamientos biológicos ha marcado un antes y un después en el abordaje de las espondiloartritis anquilosantes. Y es que, según explicó a GM este especialista, también miembro del Grupo de Estudio de Espondiloartropatías de la Sociedad Española de Reumatología, si bien aún es mucho lo que se desconoce de esta patología sistémica que afecta a uno o dos españoles de cada mil, los fármacos anti-TNF "han cambiado radicalmente" su tratamiento. ¿Cuál es la situación actual del control de las espondiloartritis anquilosantes?
En los últimos años, y aunque no todos los pacientes responden, ni siempre lo hacen adecuadamente, la situación ha mejorado enormemente. Hasta la llegada de los biológicos, prácticamente no disponíamos de tratamientos, eran sintomáticos y teníamos muy pocas alternativas; sólo los antiinflamatorios eran eficaces en las formas axiales y alguno como la salazopirina, y de forma muy modesta, en las formas periféricas. Con los anti-TNF, el 60-70 por ciento de los pacientes refractarios a terapia convencional tiene una muy buena respuesta que, además, no es sólo clínica sino que hay datos que sugieren que estas terapias pueden, incluso, frenar la progresión de la patología, algo impensable antes de los anti-TNF.
¿Cuál es el perfil de los pacientes que no responden a estos fármacos y por qué?
¡Si lo supiéramos! De hecho, la investigación actual intenta determinar qué factores pueden predecir la respuesta a estas terapias. Saberlo sería importante porque si bien estos medicamentos son muy eficaces, son caros, y su seguridad es conocida a corto-medio plazo, pero no del todo a largo plazo, y son tratamientos crónicos.
Sin embargo, sí parece que los pacientes con mayor actividad biológica —con mayor PCR— o los menos evolucionados y/o con menor grado de lesión estructural, responden mejor, pero esto no es suficiente para decir a cuáles vamos a dar o no estos tratamientos. En este sentido, estamos trabajando en un proyecto genético para analizar qué factores genéticos podrían predecir la severidad de la patología, lo que ayudaría para establecer la indicación terapéutica y ser más o menos proclives a tratar en fases más precoces.
¿Qué genes son los potencialmente implicados?
Hay una gran variedad, pero los más conocidos son los asociados a la HDA, como el B27, aunque también podríamos hablar del polimorfismo del TNF. Incluso, hemos incluido el estudio de factores relacionados con la severidad de la artritis en general, como el HLA DR3, porque por ahora no sabemos cuáles son los implicados en las espondiloartritis.
¿Lleva la investigación en estas enfermedades un cierto retraso respecto a la centrada en artritis reumatoide?
A simple vista podría parecerlo porque el volumen de investigación en artritis es mucho mayor y empezó mucho antes. Pero con la terapia biológica hemos avanzado bastante y tenemos la sensación de que pronto vamos a descubrir grandes cosas porque sabemos que esta patología está relacionada muy específicamente con un gen, el HDA B27; que los enfermos parecen tener una implicación del intestino como puerta de entrada de antígenos; que entre las enfermedades que comportan la familia de las espondiloartropatías, en la que la espondilitis anquilosante es la representativa, hay patologías originadas directamente por un gen, como las artritis reactivas a yersinia... Así que parece que estamos cerca de la diana.
¿Cuáles son las terapias biológicos para esta patología?
Para espondiloartritis anquilosante, prácticamente los únicos biológicos que han mostrado eficacia destacable son los anti-TNF, dentro de los cuales los fármacos aprobados son los anticuerpos infliximab y adalimumab, y el receptor etanercept. Los tres tienen eficacia similar en el tratamiento de las manifestaciones espondilíticas, pero los anticuerpos parecen sensiblemente más eficaces frente a manifestaciones asociadas como la enfermedad de Crohn o la enfermedad inflamatoria intestinal; a lesiones cutáneas de la psoriasis; y a las uveítis.
Sin embargo, actúan sobre la misma diana, el TNF, pero por mecanismos diferentes, de forma que enfermos que no responden o han perdido eficacia a un anticuerpo pueden responder al receptor. Ello se une a la indicación de los anti-TNF para pacientes refractarios a terapia convencional, tras dos o tres meses de tratamiento, sin esperar a que aparezcan lesiones y secuelas. Ambas estrategias amplían las expectativas de tratamiento y de rescate terapéutico.
¿Y en cuanto al perfil de seguridad de estos fármacos?
Es bastante similar. Dentro del espectro de toxicidades, la más frecuente es la posibilidad de infecciones, de alteraciones cardiacas en pacientes previamente cardiópatas, de lesiones neurológicas generalmente en pacientes ya con patología neurológica, o el peligro oncológico, aunque éste no está claramente demostrado con estos fármacos. Cuando salieron, nuestro gran temor era su toxicidad, ya que al inhibir un factor fundamental en la homeostasis del organismo, temíamos que ocasionaran inmunodepresión, complicaciones infecciosas graves, neoplasias... Pero nos han sorprendido gratamente porque, al menos a corto-medio plazo, son bastante seguros, tomando las medidas adecuadas.
¿Qué opina de los datos del estudio Assert, presentado en Eular, según los cuales el tratamiento con infliximab durante dos años mejora significativamente la movilidad vertebral de los pacientes con espondilitis anquilosante y reduce de forma considerable la inflamación detectada a través de resonancia magnética?
Es un estudio interesante, amplio y bien diseñado que confirma datos previos de estudios abiertos en los cuales se demostraba, en este caso con infliximab, que el tratamiento con anti-TNF no sólo mejora la sintomatología clínica de la espondilitis anquilosante, sino que es capaz, en la mayoría de pacientes, de hacer desaparecer las lesiones entesíticas de resonancia magnética. Y lo que es más interesante, el Assert es el primer estudio que demuestra que esta desaparición se mantiene durante todo el tiempo de tratamiento. Esto apoya la idea de que, quizá, estemos ante unos fármacos capaces de cambiar la historia natural de la enfermedad.
Fuente: http://www.gacetamedica.com:80/gacetame ... art=276550
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